保険診療に係る様式集
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①事前に保険適応の有無の判断を求めるブリッジ製作に係る理由書【補管中】 （pdf 形式 / 70KB） |
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②事前に保険適応の有無の判断を求めるブリッジ製作に係る理由書【補管以外】 （pdf 形式 / 85KB） |
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③事前に保険適応の有無の判断を求める小児義歯製作に係る理由書 （pdf 形式 / 61KB） |
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④介護給付費請求書 （docx 形式 / 29KB） |
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⑤居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 （docx 形式 / 51KB） |
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⑥口腔機能精密検査記録用紙 （pdf 形式 / 169KB） |
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⑦管理計画書 （pdf 形式 / 334KB） |
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⑧管理指導記録簿 （pdf 形式 / 110KB） |
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⑨周術期等口腔機能管理計画書 （docx 形式 / 18KB） |
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⑩周術期等口腔機能管理患者受診報告書 （docx 形式 / 16KB） |
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⑪周術期等口腔機能管理報告書 （docx 形式 / 17KB） |
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⑫歯科衛生士業務記録 （docx 形式 / 16KB） |
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⑬歯科衛生士の業務記録 （pdf 形式 / 24KB） |
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⑭診療情報連携共有料様式 （pdf 形式 / 67KB） |
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⑮診療情報提供料様式 （pdf 形式 / 91KB） |
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⑯再審査等請求書（支払基金） （docx 形式 / 70KB） |
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⑰再審査請求書（国保連合会） （pdf 形式 / 153KB） |
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⑱診療報酬取下げ請求書（国保連合会） （pdf 形式 / 152KB） |
